在黎晓新教授的主持下，厦门大学附属厦门眼科中心周三 病 讨论会已开展了79期，在提*医疗质量、培养新生医务人员方面 。为推广华厦眼科医生培养经验，充分利用眼科医疗教育资源，华厦眼科集团科教管理中心与医信眼科强强联合，采取多种形式对病 讨论会进行报道。
本期眼底病科分享一 传统病 ，由张艳医生向大家详细汇报患者的病史、眼部及其他检查、初步诊断与详细的诊疗经过。
病 介绍
患者基本信息
黄某，男，7岁
主诉
发现右眼视物不清2天(2018.7.17入院)
入院前2天无明显诱因患者发现右眼视物不清，无眼红、眼痛、畏光，无闪光感，无恶性、呕吐，无头痛、耳鸣等不适。未特殊诊治，病情无好转。
患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠良好，大小便正常，发育正常，体重无明显下降。
既往史
3年前玩耍时不慎摔倒致右眼眉弓处受伤，于当地医院行清创缝合医治，具体不详;未行眼部检查，未诉视力下降等症状。否认“病毒性肝炎”、“肺结核”等传染性疾病史。否认手术、外伤史、输血史
个人史
足月顺产，无吸氧史
家族无类似病史
眼科检查
右眼视力：0.05/插片无助，眼压13.0mmHg，角膜透明，kp(-)，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径3mm，直间接对光反射灵敏，晶体透明，玻璃体絮状混浊，眼底窥欠清。
左眼视力：1.0/(+0.75DS→1.0)，眼压16.0mmHg，前后节未见异常。
入院检查
神志清楚，生命征平稳正常。心、肺、脾体检未发现明显异常。
描述：
右眼轴22.8mm 左眼轴22.8mm
右眼玻璃体内可探及致密点状回声及条状回声，与视盘回声相连，牵拉球壁回声隆起。
左眼玻璃体内可探及点状回声，动度及后运动(+)。
提示：
双眼玻璃体浑浊(右眼较著)声像 右眼球壁病变待查
请结合临床
右眼OCT：右眼右神经上皮层增厚，视乳头表层强反射条带附着，牵拉，请结合临床。左眼黄斑形态尚可。
全身检查
尿常规 ：尿胆原 +1，维生素C +-，余未见明显异常。
肝肾功能：肌酐 38umol/L，总蛋白 81.7g/L，总胆汁酸 21.4umol/L，余未见明显异常。
血常规：红细胞压积 39.12%，平均血小板体积 7.6fL， 余未见明显异常。
电解质、凝血、心电图、胸片等检查未见明显异常。HBsAg(阴性)、Anti-HCV(阴性)、TRUST(阴性)、HIV抗体(阴性)。
血沉、房闪正常。
初步诊断
右眼玻璃混浊(原因?)
鉴别诊断
1、Coats病：视网膜血管呈现扭曲、囊样扩张或串珠样，新生血管少见;视网膜血管下可见深层黄白色渗出，间有发亮的胆固醇结晶;FFA显示异常血管明显渗漏。
2、视网膜母细胞瘤(Rb)：眼底单个或多个灰白色实性隆起灶;B超显示玻璃体内弱回声或中强回声光团;CT示钙化斑。
3、永存原始玻璃体增生症(PHPV)：患眼出生后即表现为单侧小眼球、白瞳征。
4、外源性眼内炎：由眼球穿通伤、角膜溃疡穿孔致病菌进入眼内，细小穿通伤口、眼内异物存留 易引起。
5、内源性眼内炎(转移性眼内炎)：细菌或真菌通过血液循环播散进入眼内引起;好发于免疫缺陷、肝脏疾病、口腔感染、心内膜炎等。
6、葡萄膜炎：疼痛、畏光、流泪，睫状充血，角膜后沉着物，房水闪辉，瞳孔缩小，虹膜纹理不清，玻璃体混浊，眼底视盘、视网膜水肿，视网膜血管变细，并有白鞘形成，多黄斑损害。
于2018-07-18行右眼玻璃体腔探查手术
术中见玻璃体灰白色混浊，与视乳头粘连，眼底视网膜平伏，未见明显出血灶及血管闭塞等情况。
术后诊断
1、右眼玻璃体(视盘)牵拉
2、右眼陈旧性葡萄膜炎?
2018-07-19眼眶CT平扫示：双眼未见占位
头颅CT平扫未见明显异常。
术中取玻璃体送细菌培养结果：未见细菌生长(2018-07-21)。
FFA报告：
牵牛花综合征OD
病 讨论
与会专家针对本病的明确诊断、后续医治展开讨论，现场气氛热烈、讨论活跃。
李明翰主任表示，从本病 的彩照发现视盘结构比正常偏大，而从造影上还需考虑其他因素，如先天发育异常。由于外伤后血管炎症及管壁荧光渗漏证据不足，所以倾向视乳头先天发育异常合并炎症改变，需进一步关注相关的炎症因子。
李海波主任认为与外伤有一定的关系，可能是外伤长期的炎症刺激，玻璃体增殖以及新生血管反复出血导致患者视物不清。就目前情况分析而言，应关注术后视力、黄斑 情况与术中手术操作。若术后7天视力提*，黄斑 正常，可考虑视乳头前出血反复激化再出血引起;术中是否切到新生血管，增殖膜并未揭掉，需判断其为玻璃体后脱离不 或增殖膜脱不下来的难度何在，这些应进一步探讨。
李勇主任表示，患者门诊时检查发现患者前节正常，玻璃体浑浊但隐约可见血管，视盘粘连牵拉，初考虑出血，B超检查视盘无凹陷现象，后行造影诊断为牵牛花综合症。术中玻璃体乳白色浑浊，视盘黏连未发现新生血管和明显的血管阻塞等情况。由于整个玻璃体后脱离与视盘黏连，所以怀疑是慢性葡萄膜炎陈旧性改变。据此做病原体培养+药敏，报告显示未见细菌生长，术后7天行造影检查，诊断为牵牛花综合症。李勇主任表示反复比较病 前后情况后发现葡萄膜炎与牵牛花综合症这两个诊断均不准确。
术中患者的玻璃体与视乳头牵拉粘连非常牢固，无法清除，术后7天行欧宝照相表面有浑浊为残留的一部分玻璃体，因此术后考虑诊断为葡萄膜炎，给予患者曲安奈德医治。
黎晓新教授点评到，由荧光血管造影发现，视盘表面浑浊，荧光遮蔽，血管无异常增多，不具备牵牛花综合征视盘异常的体征，诊断为牵牛花综合症的证据不足。从荧光血管造影可见毛细血管弥漫性的渗漏，此为 典型的葡萄膜炎改变，应做其它检查判断其属于何种性质的葡萄膜炎，黎教授建议下一步处理应按葡萄膜炎的诊治思路进行。
龚颂建主任建议，排除葡萄膜炎可行前房闪辉与UBM检查，通过UBM进行睫状体检查。若为长期葡萄膜炎，患者睫状体会出现肿胀、萎缩或粘连改变。牵牛花综合症视盘前有胶质增生，导致荧光遮蔽的现象。行玻切后，患者的视乳头和毛细血管均有渗漏，应做进一步检查与炎症区别。龚主任表示，视盘增大、视盘前有胶质，因此怀疑诊断牵牛花综合症。
黎晓新教授总结到， B超检查发现无凹陷现象，玻璃体与视盘粘连，且从术中描述可知视盘粘连严重且合并炎症，由于表面附着浑浊物很难判断视盘大小。牵牛花综合症若出现视网膜脱离，不会出现玻璃体浑浊，而本 患者玻璃体浑浊并不像玻璃体出血看不见视盘、血管。本 玻璃体浑浊可行OCT检查，说明其为细小的浑浊，因此考虑以炎症性的浑浊为主。黎教授认为术前应多注意房闪，建议动员患者继续医治，否则患者将面临长期的慢性炎症导致 后萎缩。
