新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一种继发于眼部缺血性疾病，临床表现为虹膜新生血管形成、虹膜周边粘连、前房角关闭，进而引起眼压升高、视力损害等症状。因其早期难发现、药物控制眼压 不佳以及预后不良等原因被归属于难治性青光眼。以往医治方法包括应用抗青光眼药物、全视网膜激光光凝术(panretinal photocoagulation，PRP)、睫状体激光光凝术(transscleral cyclophotocoagulation，CTCP)、小梁切除术以及硅管植入术等，但药物往往无法控制眼压，手术 也较差。 终，许多晚期患者多以无法忍受高眼压之痛而摘除眼球。
新生血管性青光眼发病机制
NVG常继发于糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion， CRVO)、眼缺血综合征、视网膜血管炎及慢性视网膜脱离等。这些疾病导致的视网膜低灌注所引起的缺血缺氧改变，诱导玻璃体内血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的含量增加。VEGF向眼球前段扩散至前房并到达前房角，介导自视网膜起至虹膜、前房角及结缔组织膜的新生血管生长，使周边虹膜和小梁网紧密粘连， 终造成眼压急剧升高。
新生血管性青光眼诊断及分期
NVG的主要临床表现为突发眼前部充血、眼压急剧升高及视力明显下降。行裂隙灯显微镜检查，表现为典型的虹膜表面新生血管时可以确诊。
NVG的发病过程分为三个阶段。青光眼前期，前房角少量细小新生血管未危及到小梁网滤过功能，眼压可维持在正常状态;开角型青光眼期，新生血管膜覆盖前房角和虹膜，眼压随之升高;闭角型青光眼期，纤维血管膜收缩，形成周边虹膜前粘连，前房角逐渐关闭，眼压持续升高使视网膜缺血进一步加重，病理性的恶性循环 终导致前房角 关闭。因此，从根本上解决眼部局部缺血至关重要。
如何医治新生血管性青光眼
NVG医治的主要目的为降低急剧升高的眼压、减缓疼痛症状以及挽救现存视力。在抗VEGF药物出现前，抗青光眼药物和手术医治均无法 解决NVG患者反复出现的视网膜缺血、术中虹膜大量出血、术后前房出血及严重滤过泡增殖反应等症状，导致常规医治失败率 。直到2000年，Hamard等首次提出重视原发病医治、消*视网膜缺血状态及通过抗VEGF药物或手术控制NVG高眼压的医治方法。随后，有学者推荐行PRP，用抗VEGF药物控制眼压升高及炎症反应，并进一步行抗青光眼手术的医治方法。近几年人们开始利用这一方法，根据NVG不同病程的不同特征，逐步采用医治原发疾病、 并消*眼部缺血状态、控制眼压及防治并发症的综合医治。
原发疾病及视网膜缺血医治
视网膜缺血状态 的方法之一是行PRP[9]。实验证明，通过行PRP控制糖尿病视网膜病变及CRVO等原发疾病可以 视网膜缺血状态，阻止NVG继续发展。对于已发生NVG的患者，可利用激光封闭视网膜无灌注区，减少已受损细胞的耗氧量。 视网膜缺血、缺氧状态可以减少VEGF的释放，使虹膜和前房角处新生血管退缩，减缓NVG患者前房角关闭的进程，为后期抗青光眼手术争取有利条件。在青光眼滤过手术前行PRP可减少NVG术中及术后的出血量，通过减轻对新生血管形成的刺激来避免严重的眼内炎症反应，可 提*手术 率。
抗青光眼手术医治
与大部分类型的青光眼不同，仅使用药物医治NVG不能控制患者的眼压。小梁切除术是 常用的抗青光眼手术方式之一，适用于开角型青光眼期的NVG。不同类型的青光眼引流装置在控制眼压 率方面无明显差异。
既往NVG联合手术
既往NVG的医治方案鉴于以上理论，出现不同组合的联合手术，包括玻璃体切除术联合青光眼滤过手术、玻璃体切除术联合植入青光眼引流装置及玻璃体切除术联合CTCP等。随着人们在NVG眼内发现含量异常增高的VEGF与新生血管的生成及眼压的增高等方面有着不可分割的关系，抗VEGF药物的产生及应用为NVG的医治开辟了一条新途径。随之产生的一系列抗VEGF辅助的滤过手术、CTCP及青光眼引流阀植入术等综合医治也推动了NVG医治的发展。
抗VEGF药物在NVG中的应用
目前临床上主要应用的抗VEGF药物主要为以下三类：
1. 哌加他尼钠：2004年哌加他尼钠成为第*个获得美国食品药品监督管理局批准并用于玻璃体腔内注射医治湿性年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)的抗VEGF药物。它通过28个碱基核糖核酸的特异性与VEGF-A结合，而不会与其他VEGF异构体或有活性的VEGF-A裂解片段结合，从而达到抑制新生血管形成的作用，但由于其价格昂贵未得到广泛应用。
2. IVB：作为目前使用 为广泛的抗VEGF药物，IVB在2004年获得美国食品药品监督管理局认证，是世界上*个批准上市的用于医治转移性结肠癌及直肠癌的抗VEGF药物[53]。其为一种人工的抗VEGF单克隆抗体，通过与内皮细胞表面两种受体激酶VEGFR-1(Flt-1)及VEGFR-2(KDR，Flk-1)结合，可抑制内皮细胞有丝分裂、血管生成及渗透增强效应[54-55]。由于其价格低廉及短期疗效明显，已广泛用于新生血管性AMD引起的脉络膜新生血管膜疾病及糖尿病视网膜病变引起的黄斑水肿等的医治。
3. 雷珠单抗：雷珠单抗是第二代人源化的重组鼠单克隆抗体片段，可与人体VEGF的所有异构体结合，主要作用机制为抑制人体VEGF-A。它与VEGF-A亚型(即VEGF110，VEGF121及VEGF165)之间有较高的亲和力，从而抑制了VEGF-A与其受体VEGFR-1及VEGFR-2的结合。雷珠单抗在2006年获得美国食品药品监督管理局批准，主要适应症为湿性AMD、糖尿病性黄斑水肿及视网膜分支静脉阻塞或CRVO继发黄斑水肿。主要的医治方式为玻璃体腔内注射，并取得了 的疗效。
其他抗VEGF药物还包括阿伯西普和康柏西普。前者在2011年获得美国食品药品监督管理局批准用于医治湿性AMD，是一种可溶性重组诱饵受体，可与VEGF-A的所有亚型及相关胎盘生长因子结合，抑制新生血管生长。目前，主要应用于湿性AMD及CRVO后的视网膜水肿。后者是我国*个研究的抗VEGF药物，其眼用注射液在2013年由国家食品药品监督总局批准用于医治湿性AMD。康柏西普是一种由VEGF受体与人免疫球蛋白Fc段基因重组的融合蛋白，通过结合VEGF，竞争性抑制VEGF与受体结合，并阻止VEGF家族受体的激活，从而抑制内皮细胞增殖及血管新生。但目前关于这两种药物在NVG应用方面的报道还未见到。
抗VEGF医治为辅的综合医治
传统NVG医治的辅助手段，一方面通过抑制纤维母细胞生长因子等相关细胞因子，阻止过量的VEGF-A与其受体结合，抑制虹膜及房角新生血管形成，可 减少抗青光眼手术术中出血。另一方面，对于屈光介质混浊等原因暂时无法在术前完成PRP的患者，抗VEGF医治可 缓解病情发展，为等待机会完成光凝医治提供了可能，必要时可重复行抗VEGF医治，直至眼内条件允许完成激光医治再者，抗VEGF医治可减轻血管渗漏，从而减少由血管源性眼病引起的视网膜脱离及黄斑水肿。此外，抗VEGF药物可抑制血管及成纤维细胞的增殖、减少滤过泡瘢痕化的发生及促进滤过泡形成， 地控制眼压。抗VEGF通过抑制新生血管及炎症反应达到降低眼压作用的同时，能够快速 地缓解NVG患者，特别是晚期NVG患者的眼部疼痛症状。
抗VEGF医治联合硅管植入术
IVB辅助的综合医治同样可以提*Ahmed青光眼引流阀植入术的 。Eid等[64]发现抗VEGF玻璃体注射联合Ahmed青光眼引流阀植入术并行PRP的手术 率为90%，未行PRP的手术 率为80%，并指出术后继续行PRP可减少再次注射IVB的次数;而Ahmed青光眼引流阀植入术仅联合PRP的 率为70%。Zhou等[65]报道IVB联合Ahmed青光眼引流阀植入术3年的 率为71.0%(其中术前行PRP的患者占97.1%)。Mahdy等报道IVB辅助引流装置植入术联合PRP医治晚期NVG，与单纯引流装置植入术比较，前者 率是后者的3倍。但也有学者指出IVB联合引流阀植入术在眼压控制、术后用药及手术 率上无明显优势。可见，在引流阀植入术前行IVB有一定降眼压和减少手术并发症的作用，但目前仍缺乏大样本研究的证实。
重视早期虹膜及前房角的新生血管检查
NVG病因复杂，早期诊断尤为重要，主要包括新生血管化及视网膜缺血诊断。前房角镜检查可以提示NVG的病程，同时按不同分期指导相应的医治方案。对于有相关全身及眼部原发病史且存在NVG危险因素的患者，在缺乏明显眼压升高及其他临床表现的提示时，利用前房角镜检查可发现青光眼前期前房角新生血管的状态，也可以通过虹膜荧光造影或房角荧光造影检查出更确切的新生血管位置和形态。通过荧光素眼底血管造影判断早期视网膜缺血程度及范围，为判断视网膜及虹膜新生血管形成提供可靠信息。
综上所述，既往NVG的医治从早期的药物医治、PRP、全视网膜冷冻医治、抗青光眼滤过手术以及到晚期的睫状体破坏手术，都无法 地实现抑制新生血管生成及控制眼压水平，使NVG始终无法摆脱难治性眼病的范畴。利用抗VEGF药物抑制血管形成这一特点，使降低甚至消*NVG过程中的新生血管形成以及随之带来的手术并发症成为可能。当眼压迅速升高但周边虹膜前粘连还未使前房角关闭时，使用抗VEGF后患者可以快速降低眼压，部分病人可以 控制眼压。以往，新生血管粗大且数量多的闭角型青光眼期NVG，只能行睫状体破坏等医治，如今抗VEGF快速消退新生血管的作用有望提*NVG患者长期不良的预后，其抑制新生血管形成和修复损伤功能的特点可提*滤过手术的 。但在玻璃体腔注射抗VEGF药物的时机、注药途径、 的剂量、安全性及联合抗青光眼手术时机和方法的选择以及远期疗效等问题上，还需更进一步的研究和前瞻性的临床观察。
