华厦眼科学术资讯：感染性眼病细菌学检查操作专家共识：
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细菌学检查标本采集基本原则及指征
1.1 基本原则
①应在病程早期、急性期，且尽可能在使用抗菌药物之前采集标本。如有条件，建议采集双侧眼标本(即使单侧眼发病)进行涂片镜检及培养[1]，或者健康眼仅采集分泌物行涂片镜检。如果已使用抗菌药物则根据临床需要酌情停药后或下次用药前采集标本。
②应根据不同的标本类型、检查目的使用适当的采集、保存、运送工具。对于各种分泌物推荐使用预先用无菌0.9%氯化钠溶液沾湿的符合眼科临床要求的无菌拭子。采样后应即*涂片(以防止样本干涸)，建议实行床边接种(尤其厌氧菌培养)，否则应将标本保存在运送培养基中送检。送检时必须精*标明患者及样本相关信息，如眼别、具体取材部位、标本类型、用药情况、采样人、采样时间等[2]。
③应尽可能采集到足量标本并注意无菌操作。采集与外界相通的腔道或体表标本时，如眼表及泪道样本，应注意避免眼睑、睫毛及周围皮肤表面正常菌群的污染，以免造成病原菌与正常菌群相混淆致使临床误诊;采集房水、玻璃体等标本时，应注意严格执行无菌操作。
④应由接受过 培训的人员进行标本采集。眼表标本包括结膜囊分泌物、角/结膜刮取物、泪道分泌物、睑板腺分泌物、睫毛等，由经 培训过的医务人员采集;眼内标本如房水、玻璃体、异物等由培训过的手术医师采集。
⑤标本采集后应立刻送检(15 min内)[1]。由于大多数眼部标本的取材量少，建议进行床边接种和制备涂片，必要时也可以在体积少于检测所需量的液体标本中加入0.5～1.0 ml 0.9%氯化钠溶液或营养肉汤，并在结果报告中注明样本已经稀释，如“为完成所有申请的检测项目，样本已被稀释”。
⑥眼内炎、泪囊炎及常规细菌培养阴性，高度怀疑厌氧菌感染时，建议增加厌氧培养。
⑦采集标本前，充分与患者沟通，取得患者的理解和配合。
1.2 采样指征
①怀疑急性细菌性结膜炎、角膜炎、眼内炎、眼睑/眶蜂窝组织炎、睑缘炎、睑皮炎、泪腺及泪道感染疾病等。②怀疑眼部慢性细菌性感染，但常
规抗菌药物医治无效时。③眼外伤后怀疑细菌感染时。④内眼手术前结膜囊细菌培养(必要时)。⑤角膜移植组织、角膜保存液、接触镜及其他眼科材料、眼药等需要排除细菌污染时。
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常见标本类型采集方法及采集量
2.1 结膜囊分泌物的采集
2.1.1 采集器具 推荐使用植绒拭子[3]、无菌0.9%氯化钠溶液或其他符合眼科使用要求的培养基，如大豆-酪蛋白肉汤(TSB)等。
2.1.2 采集方法 标本应由经过培训的 人员采集;采样前使用无菌0.9%氯化钠溶液/TSB等预先湿润拭子(注意尽量在试管壁上挤压去掉多余液体);采样时(尽量不用麻醉剂)嘱患者向上注视，翻转下眼睑，暴露下方球结膜和下穹隆结膜，用无菌0.9%氯化钠溶液/TSB等湿润过的无菌拭子由内眦部开始从内到外旋转轻拭结膜囊和睑结膜表面(注意不遗漏内眦部)，避免接触睫毛和睑缘，必要时使用开睑器等器具物品，采样后立即处理(涂片和接种)，或将标本放入无菌转运管中做好标记立即送往微生物实验室[4，5]。
2.2 泪道标本的采集
标本采集应由经过培训的 人员操作;采集泪道标本时，取一拭子压迫泪囊或泪小管皮肤面，用另一预先湿润过的拭子擦取泪小点处返流物。
2.3 结膜/角膜刮片的采集
2.3.1 采集器具 推荐使用无菌15 号手术圆刀片[6]，也可以使用刮匙等。
2.3.2 结膜刮片采集 刮取前，先滴表面麻醉滴眼液(尽可能使用无防腐剂的制剂)[6]，对结膜进行表面麻醉。若结膜病变处分泌物过多，可先用灭菌湿棉签去除分泌物。然后一手翻转并固定眼睑，以暴露睑结膜，另一手持灭菌刀片，根据病变情况和检查需要，选择刮取部位，使刮刀与组织表面垂直平行移动，刮取标本。刮取标本后回复眼睑，然后滴用抗菌滴眼液。
2.3.3 角膜刮片采集 刮取前，先滴表面麻醉滴眼液(尽可能使用不含防腐剂的制剂)[6]，对角结膜进行表面麻醉。接着用手指或用开睑器撑开眼睑，检查病灶情况。若病变处分泌物过多，可先用灭菌湿棉签去除分泌物。然后引导患者固定于适当眼位，避免眼球转动，选角膜溃疡的进行缘或基底部刮取标本。刮取标本后，滴用抗菌滴眼液。
2.4 房水采集
由培训过的眼科医师在手术室内完成。麻醉并进行常规结膜囊清洁后，用1 ml无菌注射器，于角巩膜缘平行虹膜平面穿刺入前房，抽取房水约0.1 ml。
2.5 玻璃体采集
2.5.1 注射器抽取法 由培训过的眼科医师在手术室内完成。麻醉并进行常规结膜囊清洁后，以22号一*次性针头连接1 ml无菌注射器，角巩膜缘后平坦
部垂直巩膜向眼球中心方向穿刺入玻璃体腔10 mm，抽取尽可能多的玻璃体样品(不少于0.2 ml)。
2.5.2 玻璃体切割头法[7] 由培训过的眼科医师在手术室内完成。麻醉并进行常规结膜囊清洁后，玻璃体切割头吸引管接口外接1 ml无菌注射器，并手动抽吸;标准三通道切口，在向眼内灌注和眼内扰动前，将已在吸引管接口外接无菌注射器的玻璃体切割头置于玻璃体腔中心区，抽取玻璃体样本不少于0.5 ml(含灌注液的大体积标本需特殊处理，申请单需注明用药情况，采集 初的灌注液，不少于1.0 ml)。
2.6 异物采集
由培训过的眼科医师在手术室内完成，注意无菌操作。
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常见标本类型的预处理措施
3.1 结膜囊分泌物
标本采集完成后，取洁净的玻片，直接用无菌拭子(已用无菌0.9%氯化钠溶液或TSB湿润过)在玻片上划定区域内(约1 cm×2 cm)涂抹制成涂片，取另一拭子以滚动的方式涂布接种于普通巧克力琼脂平板、哥伦比亚血琼脂平板、厌氧血琼脂平板(必要时)[8];若由于实际需要需将拭子接种于增菌培养基，则报告时需注明。
3.2 泪道标本
泪道分泌物基础培养基接种及制作涂片方法同结膜囊分泌物。泪道结石，一份用压片的方式进行形态学检查，另一份(推荐使用研磨器研磨)以折线路径涂布接种于普通巧克力琼脂平板，有条件的实验室增加厌氧血平板或巯基乙酸盐肉汤进行厌氧培养[9]。
3.3 结膜及角膜刮取物
用刀片采集尽可能多的标本后即时接种，或将刮取物置于转运试管(带转运拭子和运送培养基)，并确保标本浸入液体转运介质中[6]。置于转运介质中的标本推荐经研磨或充分震荡后，再接种于普通巧克力琼脂平板、血琼脂平板以及制作涂片做形态学检查(推荐标本直接接种及涂片)，必要时增加厌氧培养。
3.4 房水及玻璃体液
常规方法：手术采集房水(0.1～0.2 ml)/玻璃体液(0.5 ml)分别用注射器加0.05/0.2 ml标本至液体增菌培养基(专用培养基或儿童血培养瓶)，0.05/0.2 ml标本至真菌培养基内(标本量足够时建议增加厌氧培养)，剩余标本直接滴于洁净玻片上，制成涂片送检，或尽快送样本至实验室处理。
3.5 异物
异物取出后，放入1 ml液体增菌培养液充分振摇1 min，培养液分别接种于普通巧克力琼脂平板、血琼脂平板以及制作涂片做形态学检查，异物交还临床保存。
3.6 刮片及分泌物涂片制作要求
标本采集完成后，建议制成2 张涂片，做好标记，待涂片自然干燥后推荐用95%乙醇固定5 min或滴加10%甲醇直接固定。
3.7 拒收标本标准
采集量过少;送检时间过长;厌氧培养未及时接种的样本;样本已干涸;标本明显污染;送检样本、玻片、培养皿或增菌管标识不清楚;申请单填写不全等。如有特殊情况不能重复采样而临床要求出结果时，则报告中需添加备注“已通知临床，结果仅供参考”。
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标本运送
采集的样本及接种于各种平板的标本，要求在室温下15 min内送达实验室;专用拭子采集的标本要求在室温下2 h内送达，特殊情况下标本无法按时送达实验室时，应使用运送培养基保存标本，运送培养基应置于室温保存，不可冷藏或冷冻，且不应超过24 h。涂片与培养标本一起运送。标本运送过程注意符合生物安全要求。实验室收到标本应即*签收并及时处理。
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标本形态学检查及报告方式
5.1 染色方法的选择
实验室接到标本后，根据不同需要选择不同的染色方法，常规推荐革兰染色和瑞氏吉姆萨染色，必要时增加抗酸染色等(可在前2 种染色基础上直接进行抗酸染色)，也可根据临床医师的建议选择其他特殊染色方法。
5.2 涂片及刮片镜检报告格式
5.2.1 病原学报告 细菌：找到革兰阳/阴性球/杆菌，菌量描述(平均个数/油镜视野)，要描述排列方式、细菌与白细胞及吞噬细胞的关系(如吞噬等)。真菌：要描述菌丝及孢子形态，菌量描述(平均个数/油镜视野)，详见真菌检验规范。观察全部涂片区未找到细菌，则报告未找到。
5.2.2 细胞学报告 根据瑞氏吉姆萨染色结果，报告视野中分叶核细胞/上皮细胞/单核细胞/巨噬细胞等种类，数量可按照“某一类细胞数/HP”，特殊情况下白细胞可以按照中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞等分别报告。
5.2.3 报告形式 常规使用文字描述报告。注意，标本量过少或者涂片太厚以及高度怀疑污染而难以判断时，须在报告单中备注说明，比如“上皮细胞偶见，建议复查”、“镜下可见2种以上细菌”、“请结合培养结果及临床表现综合判断”等。在眼内液标本中需注意色素颗粒与革兰阳性球菌的区别，革兰染色后，色素颗粒多呈淡褐色，大小不一。有条件的单位，建议发图文报告。具体要求可参照《细菌与真菌涂片镜检和培养结果报告规范专家共识》[2]。眼内液中找到细菌或真菌时应按照危急值程序进行报告。
